发现肠息肉要斩草更要除根 http://www.hljnews.cn 2011-09-19 来源:健康报患病、看病、治疗、康复,可以说是每个人生活中都不可避免的经历。有的人因病情复杂、诊治困难,不得不四处求医;有的人即使得的是常见病,但在诊断治疗过程中也经历了不少坎坷,走了不少弯路。从今天开始,我们推出“来自诊室的报告”这样一个栏目,专门说说患者在寻医路上的一些经历,让更多的人吸取他们的经验和教训。我们还要请专家仔细解读各种疾病的来龙去脉,解答患者的疑惑,提示人们在诊治疾病过程中最应注意的问题,让更多的患有类似疾病的患者也能从中获得实用、有益的信息。★求医经历大肠上长息肉不是什么新鲜事,要是大肠上长了成百上千个息肉绝对让你看傻眼。不久前,一男子就遇上了这种倒霉事,从结肠到直肠1.5米左右的肠黏膜上密布着数不清的息肉,个别地方还出现了恶变。由于息肉实在太多了,没办法一一切除,医生只能把整条大肠都切掉。这位患者姓张,年过半百。近几年来,张先生大便的习惯有所改变,有时候一天要拉两三次,甚至刚拉完时又想拉,可是又拉不出东西来。他观察发现,排泄物中有不少黏液,有时还有鲜红色的血。因为他的父亲晚年也有过类似的症状,张先生以为是遗传,一直都没太当回事。可是不久前他在医院做了肠镜,居然发现从结肠到直肠的一段肠黏膜上,到处都是息肉,一个挨着一个,不少都重叠在一起,数量根本无法数清,最保守的估计也有上千个。张先生的父亲和哥哥都曾查出过类似问题,这应该是家族性的肠息肉病。范围如此之大的肠息肉,如果采用传统剖腹手术,根据病人的病情,要做全结肠加直肠切除术,需在腹部切开很长的切口才能完整切除病变的肠段,创伤之大可想而知。在厦门大学附属第一医院普外科,医生决定为张先生行腹腔镜手术。手术当天,医生在病人腹壁上打了5个0.5~1厘米的小孔。由于部分息肉已经癌变,医生进行了根治性手术。最终,1.5米左右的病变结肠和直肠及其系膜被切除,同时做了永久性末段回肠造口术。★医患对话出诊医生:厦门大学附属第一医院普外科副主任医师张福星■肠息肉的原因是什么?肠息肉会发生癌变吗?张福星:肠息肉的原因与基因的变异有关,但是具体的病因目前医学界尚没有定论。通俗地说,肠息肉就是肠黏膜表面长了一个肉疙瘩。肉疙瘩刚开始很小,绝大多数病人不会有什么不适症状。肠息肉很常见,多为单发或者多发,超过100个叫肠息肉病。肠息肉按病理类型可以分腺瘤样息肉、潴留性息肉(又名儿童性息肉)、炎性息肉、增生性息肉和错构瘤息肉五种。这五种息肉里只有腺瘤样息肉会恶变,但是肠息肉中腺瘤样息肉占了绝大多数,所以对肠息肉决不能轻视。■肠息肉有哪些信号?张福星:肠息肉发病比较隐匿,早期基本无症状。但是细心的患者还是能发现一些蛛丝马迹的,越靠近肛门的息肉,越可能出现黏液便或大便带血,如果息肉比较大可能会引起相关位置的疼痛。中晚期的病人常出现大便带血、大便习惯改变或者腹痛、便秘等症状。■如何区分肠息肉和一般的胃肠炎?张福星:很多患者都会有疑问,大便习惯改变、腹泻、便秘几乎没有一个人不曾遇到过,一有类似症状就怀疑肠息肉是否有点小题大做?没错,偶尔的一次两次没有太大关系,尤其是青年人饮食没规律,时常会腹泻、便秘甚至大便带血。但是,如果出现反复的出血,大便变细、有凹槽、有黏液、长期便秘药物治疗不佳等,就需进一步检查,排除肠息肉的可能。肠息肉的诊断主要依靠电子肠镜和钡剂灌肠检查,其中肠镜是金标准。专科医生建议,40岁以上的人群最好做一次肠镜检查,以后每五年再做一次。直系亲属有肠息肉的,家里成员更要重视定期做肠镜,切忌麻痹。■肠息肉不处理可以吗?张福星:有不少患者认为自己身体很健康,怎么肠子上就会长息肉呢?事实上,肠息肉往往是悄无声息地生长,很多病人来就诊时已经肠梗阻了。90%以上的结肠癌都是由肠息肉发展而来的,因此一旦发现肠息肉就要赶紧处理。至于处理的方法,如果息肉是散发的而且没有癌变,可以争取在内镜下切除。一旦确诊发生了癌变,就要按肿瘤的诊治标准来处理。对于像张先生这样息肉超过100个的患者,可以采用腹腔镜下微创手术切除病变的肠段。肠息肉虽不容易根治,但手术切除配合辅助治疗,可延缓息肉生长,关键是早检查、早发现、早治疗。有报道显示,肠癌如果早发现、早治疗,可以治愈,早期肠癌的5年生存期可以达到90%以上,晚期病人疗效直线下降。
张福星 陈福真(厦门大学附属第一医院普外科,厦门 361003)摘要 目的: 总结胃肠道间质瘤诊断及治疗经验。方法 回顾性分析1999年6月~2004年10月间收治的22例胃肠道间质瘤的临床资料 结果: 本组胃肠道间质瘤22例,其中11例位于胃,7例位于小肠,2例位于盲肠,1例位于结肠脾曲,1例位于小肠肠系膜。临床表现主要为消化道出血(9/22);腹部包块(6/22);腹痛(4/22);贫血(3/22);手术前确诊1例。22例均行手术治疗。恶性7例,良性11例,交界性4例。随访2~66个月,死亡2例,1例死于腹腔广泛转移,1例死于心肌梗死。 结论 胃肠道间质瘤临床表现无特异性,术前确诊率低。手术切除是明确诊断及治疗的主要方法。外科手术治疗宜及早进行。 关键词 胃肠道; 间质瘤The Experience of Diagnosis and Treatment of 22 Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST) ZHANG Fuxing CHEN Fuzhen (Department of General Surgery, Xiamen First hospital Affiliated to Fujian Medicine University,Xiamen,361003)Abstract Objective : To sum up the experience of diagnosis and treatment of GIST Methods The clinical data of 22 patients with GISTs from June 1999 to October 2004 were retrospectively analyzed Results Among 22 cases with GISTs, 11 cases originated in the stomach, 7 cases in the small intestine, 2 cases in the caecum, 1 case in the left colic flexure, 1 case in the mesentery. The main clinical presentation is gastrointestinal bleeding(9/22),abdominal mass(6/22),abdominal pain(4/22), 3 cases wre found anemia by examination, and 1 case was proved before operation. All 22 cases were underwent surgical operation. 11 benigne cases, 7 malignant cases and 4 bordline cases. All cases were followed up from 2 to 66 months, 2 cases died, including 1 died of acute myocardial infarction, I died of diffuse abdominal metastasis. Conclusion GISTs have no specific clinical characteristics, the diagnosis before operation is difficult. Surgical resection is the most important alternative for diagnosis and treatment of GISTs, and operation should be done as early as possible. Key word Gastrointestinal; Stromal tumors胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道非上皮性肿瘤,发生于胃肠肌壁,是一种不成熟的梭形细胞或上皮样增殖。我院1999年6月~2004年10月共收治GIST 22例,现就其临床表现、诊断及治疗等作一分析,以提高对此病的认识。 1. 临床资料1.1一般资料本组男性9例,女性13例。年龄最大74岁,最小15岁,中位年龄50.5岁。首发症状上消化道出血(呕血、黑便)9例,腹部包块6例,腹痛4例,体检发现贫血3例。肿瘤直径0.8~20cm。11例良性间质瘤直径0.8~3cm,7例恶性间质瘤直径4.0~20cm,4例交界性间质瘤直径2.0~5.0cm。胃间质瘤11例,恶性2例,腔内生长3例,腔外生长8例。小肠间质瘤7例,恶性2例,腔内生长2例,腔外生长5例。盲肠间质瘤2例,恶性1例,均为腔外生长。结肠脾曲间质瘤1例,恶性,腔外生长。小肠系膜间质瘤1例,为恶性。22例均得到病理证实。诊断符合Sircar[1]提出的标准:(1)消化道形似平滑肌或神经的梭形肿瘤或上皮样肿瘤;(2)免疫组织化学检查CD117阳性,或CD117阴性而CD34阳性且伴平滑肌、神经分化或无分化。本组22例中18例行免疫组织化学检查,18例 CD117均为阳性。另4例仅靠组织病理学确诊。1. 2术前诊断11例胃间质瘤中8例行胃镜检查,1例确诊为胃间质瘤,6例表现为黏膜下肿块(其中2例黏膜下肿块伴浅表溃疡),1例胃镜取材提示慢性炎症。行上消化道钡餐检查7例,5例提示胃占位,2例检查正常。CT检查6例,4例诊断实质性占位,明确来源于胃壁,1例怀疑来源于小网膜囊,1例怀疑来源于胰体尾。7例小肠间质瘤6例行B超及CT检查均报告腹腔占位(其中2例怀疑来源于卵巢),1例小肠间质瘤破裂并发急性弥漫性腹膜炎,经急诊剖腹探查而确诊。2例盲肠间质瘤均表现腹部包块经剖腹探查而确诊。1例结肠脾曲间质瘤CT检查提示左上腹包块。1例小肠系膜间质瘤CT提示腹腔内巨大占位(20cm)。本组22例GIST,术前确诊仅1例,确诊率仅为4.5%。1. 3治疗与预后22例均手术治疗。其中胃大部切除术6例,全胃切除术2例,全胃+肝左外叶切除1例(因肿瘤浸润肝左外叶),胃局部切除2例。小肠节段切除6例(两端距肿瘤10cm)。小肠契形切除1例。右半结肠切除2例,左半结肠+脾脏+胰体尾+胃底及胃体部分切除1例。小肠系膜巨大间质瘤切除1例。22例术后标本淋巴结均未见转移。本组22例病人均获随访,20例存活,1例死于心肌梗死。1例小肠系膜巨大间质瘤(20cm)术后3年死于腹腔内广泛转移。1例小肠间质瘤破裂并发急性弥漫性腹膜炎于术后2年复发,再次手术见肝有转移结节,大网膜、小肠及结肠浆膜面、壁层腹膜广泛种植、转移,施行肿瘤减灭术,术后口服格列卫,600mg/d,至今已10个月,仍在随访中。2 讨论 GIST是一种少见的软组织肿瘤,起源于胃肠肌丛中的Cajal间质细胞,具有c-kit9(CD117)阳性表达的胃肠道非上皮肿瘤。GIST发病无性别差异,可见于任何年龄,多发生于40岁以上年龄,发病中位年龄为50~60岁。60%~70%发生在胃,小肠20%~30%,不足10%发生在结直肠、食管以及腹腔内的网膜、肠系膜[2]。本组病例资料与文献报道对比,发病率基本一致。GIST症状与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与肠壁的关系及肿瘤良恶性有关。最常见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛,或者可扪及包块,其次为肿瘤引起的消化道出血或仅表现为贫血。GIST还能引起一些肠道症状,如腹泻、便秘、肠梗阻等。本组病人表现为上消化道出血及腹部包块分别占41%、27%。因症状无特异性,又是黏膜下肿瘤,若取材表浅则难以确诊,故术前诊断较困难,确诊率低,本组仅为4.5%。本组病人参考Emory等[3]提出的标准将GIST分为良性、交界性(潜在恶性)和恶性。恶性的指标有:(1)肿瘤有浸润性;(2)肿瘤出现远近脏器转移。潜在恶性的指标有:(1)胃间质瘤直径大于5cm,肠间质瘤直径大于4cm;(2)胃间质瘤核分裂像大于5个/50HPE,肠间质瘤分裂像大于1个/50HPE;(3)肿瘤出现坏死;(4)肿瘤细胞有明显异型性;(5)肿瘤细胞生长活跃,排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时,则为恶性GIST。仅有一项潜在恶性指标时,则为交界性GIST。而没有上述指标时则为良性GIST。在症状上,以腹部包块或肠梗阻就诊的多为恶性。文献报道恶性GIST占20%~30%,本组病例恶性7例,良性11例,交界性4例,恶性占32%,其中以腹部包块就诊的6例中5例为恶性,与文献报道相仿。因GIST起源于间质,故恶性的GIST主要表现为局部浸润和血行转移,淋巴转移少见。本组7例恶性的GIST均未见淋巴转移。内镜和消化道钡餐是胃间质瘤最常采用的检查手段,B超、CT等影象学检查有助于了解肿瘤的来源及与周围脏器的关系。手术切除仍是确诊的主要手段。GIST依赖组织病理学和免疫组化来确诊。检查GIST的免疫组化主要指标是CD117阳性(CD117抗原是kit蛋白的抗原标志物,其特异性表达对GIST的诊断有特异性)。测定CD117是诊断GIST的金标准[4]。本组18例行免疫组化,CD117(+)100%。GIST治疗仍以外科手术完整切除肿瘤为主。首次合理治疗最为关键。术中肉眼初步判断肿瘤良恶性极为重要,因为根据肿瘤良恶性决定切除范围。一般认为,肿瘤直径小于1cm可认定良性,2~5cm为交界性或恶性,大于5cm均为恶性。另外肿瘤浸润周围组织、肿瘤呈现血供丰富、鱼肉状、有坏死等均应考虑恶性。良性肿瘤局部切除即可,本组1例小肠间质瘤小于1cm,采用 楔形切除。交界性和恶性间质瘤须行根治性切除。胃间质瘤较少出现淋巴结转移,故可缩小淋巴结的清扫范围,接近D2手术即可。小肠间质瘤淋巴结转移率7%~14%,应切除距肿瘤两端10~15cm的肠段,相应肠系膜淋巴结应彻底清扫。应强调术中的无瘤操作原则,完整切除肿瘤,不主张触摸探查—即行非接触性手术,防止术中肿瘤破溃。如有邻近器官浸润,可行多脏器联合切除。本组1例行全胃+肝左外叶切除,1例结肠脾曲恶性间质瘤行左半结肠+脾脏+胰体尾+胃底及胃体部份切除,治疗效果满意,分别已存活3年及3.5年。恶性间质瘤术后首次复发多在腹腔内,最常见在局部,其次是肝脏和腹膜的种植、转移。对复发者力争再次手术,放化疗基本无效。不能手术切除及转移复发的GIST可选用伊马替尼(格列卫)口服治疗,这是一种酪氨酸激酶靶向药物。2000年首次试用于临床取得了满意的疗效,而且病人耐受良好。本组1例术后腹腔内广泛转移再次行减灭术后口服格列卫治疗,效果良好,目前带瘤生存。影响恶性GIST预后的因素有:肿瘤直径大于5cm;肿瘤明显坏死;它处存在浸润和转移;核分裂像大于5个/50HPE等,其中肿瘤的大小和核分裂像是关系到肿瘤良恶性和病人预后生存的重要因素。本组病例中1例肿瘤直径20cm,术后3年就死于腹腔内广泛转移,生存期明显低于其他肿瘤直径小的病例。总之,对胃肠道间质瘤患者应采取积极手术,根据肿瘤大小、位置及浸润情况采取局部切除或根治切除或联合脏器切除,不能切除或转移复发的病人选用酪氨酸激酶抑制剂化疗可获得满意的疗效。参考文献1 Sircar K,Hewlett BR,Huizinga JD,et al. Interstitial cells of Cajal as precursors for gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Surg Pathol,1999,23(4):3772纪元,潘文生.胃肠道间质瘤临床病理研究进展[J].中国临床医学,2001;6:693-6953 Emory TS,Sobin LH,Lukes L,et al.prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal)tumors:dependence on anatomic site[J].Am J Surg Pathol,1999,23(1):824王一飞综述.胃肠道间质瘤诊治进展[J].国外医学外科学分册.2004,3:176-179.
首先是创伤小、体表美。创伤小包括两个方面,一是切口小,一般在腹部打3—4个0.5—1.0cm 的小切口,避免传统手术需切开10—20cm腹壁时对皮肤、皮下组织、肌肉等的损伤,愈合后外观的差别是显而易见的。另一方面是对腹腔的干扰小。由于腹腔内只有几个操作钳进去,对胃肠道的干扰小,有助于预防肠粘连。大家知道,腹部手术后肠粘连是难以预防的,有的粘连引起肠梗阻反复发作,甚至多次手术也解决不了问题,十分痛苦,所以预防肠粘连十分重要。第三,由于切口小,术后疼痛小,可以早期下床活动,也有助于肠道功能的恢复,缩短住院时间,减轻一部分住院费用。第四术中出血少。由于腹腔镜的放大作用,血管辨认更加清楚,,不易损伤,而且使用超声刀止血效果好。第五 副损伤小。由于腹腔镜放大作用,细小的神经、血管以及重要的脏器如输尿管看得更加清楚,损伤的机会更小。